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北京出台医保新政 重拳打击骗保行为

 

3月24日,北京市人力资源和社会保障局(以下简称市人力社保局)向社会发布《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》,出台多项措施打击医保骗保行为:代参保人员开药者须持参保人员本人身份证及门诊病历,参保人员超量开药,违规医疗费用将不予报销,全部自费。同时,定点医院如发生违规开药、对违规就医信息未处理等情况,医保基金将拒付医疗费用。

多措并举打击骗保行为成效显著

近年来,北京市委、市政府始终把提高医疗保障待遇水平作为保障民生的重点工作,为解决群众医疗费用负担重问题出台了一系列的惠民措施:逐步完善了医疗保险体系,建立了多层次的职工医疗保险制度,扩大了诊疗项目范围和药品报销目录范围,同时通过推进社保卡工程建设,实现了参保人员持卡就医实时结算,减轻了参保人员医疗费用先行垫付的负担,这些措施实实在在让群众享受到了医疗保险制度的实惠。截止目前,北京市共发放社保卡850万张,1779家定点医疗机构可以实现持卡就医,去年全年为群众负担医疗费92亿元。这一系列惠民政策措施,得到了广大群众的拥护支持和理解。可以说,北京市医疗保障水平已经走在全国前列,医保制度的完善,医疗待遇水平的提高来之不易,需要大家共同维护,确保参保人员利益和医疗保险基金的安全。

但是,社会也上出现了少数参保人员违规开药及不法分子采取欺诈手段骗取医疗保险基金的现象。为此,北京市人力社保局去年12月开展了打击骗保行为的专项整治活动,发布了《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》重拳出击整治个人骗保行为,并与市药监、卫生、公安联合开展专项行动,重点打击收售药品的违法行为。截止到目前已对86名违规参保人员进行了停卡、费用追回等处理,对北京同安骨科医院10家定点医疗机构进行了取消医疗保险定点医疗资格、解除基本医疗保险服务协议等处理。

建立长效工作机制持续打击骗保整治

当前打击骗保行为活动的主要手段是通过医保信息系统综合分析个人就医数据,包括在哪家医院就医,就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方,处方中药品数量和结算金额等。对异常数据进行重点筛查,并交由监察部门进一步核查。北京市人力社保局表示,打击骗保整治活动保障了参保人员的合法权益,维护了医疗保险基金的安全运行,将专设监督机构增配监督人员,建立起长效的工作机制。

代开药者须持患者身份证及门诊病历(或出院诊断证明)

《通知》规定,定点医疗机构在参保人员就诊时,诊治医师应查验社保卡(暂未领取社保卡的持《医保手册》),对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。

同时,对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。

随县万福镇卫生院组织领导群众卫生运动,培训卫生技术人员并对基层卫生医疗机构进行业务指导和会诊工作。